文｜胡香赟
编辑｜海若镜
全球药价最贵的美国，终于坐不住了。
北京时间5月12日晚，特朗普召开白宫新闻发布会，宣布正式签署名为《为美国患者提供最惠国处方药定价》的行政令，要求相关部门在30天内商议出一个最惠国定价，即药价向国际同等发达国家“看齐”。
行政令认为，美国人口不足世界的5%，却承担了高达75%的药品利润。药价上，对比法国、加拿大等国家，美国处方药价格平均高出2-4倍。而本次文件落地后，一些处方药价格可能会“直接降低50%至80%，甚至是90%”。
尽管在实操层面尚未有定论，但过去两天，全球医药行业又一次随着特朗普的“处方药降价大戏”而上下颠簸。
其核心争议在于，行政令是否会导致美国7000亿药品市场“缩水”，进而影响药企收入，甚至颠覆过往以美国高价市场为核心形成的全球医药投资逻辑。
尤其是对于中国药企来说，在药品集采和医保政策之下，到大洋彼岸寻找更大的利润空间，是近两年来的核心课题。如今，终端市场的潜在变化，将如何影响中国企业出海？
再次上任后，特朗普政府似有与药价“死磕”的架势。
今年4月中旬，他也曾签署一项旨在降低处方药的行政令，甚至直接点明：胰岛素降价至0.03美元、注射用肾上腺素降至15美元，且除药价之外，更大范围的医疗补助监管、重整医疗流通环节等措施也要同步执行。如今，只过了短短一月，特朗普又重提“最惠国定价”概念，再度向药价“挥刀”。
长久以来，美国的医疗支出都高居不下。而这，主要根源于美国医疗定价体系中错综复杂、深度绑定的利益方：药企、PBM（医药福利管理组织，承担大量药品定价、处方管理、保险索赔等工作）、保险公司等支付方，以及药店等医疗机构通过设计保险合同、PBM协议等多种机制，共同助推了处方药高昂的定价水平。
“包括PBM、保险公司和药房在内的利益集团，大概抽取了药品终端售价中超过40%的利益。”Syneron Bio创始人张骁表示。
之所以会形成这样的结构，是因为在美国，药品议价基本都在这几大利益方之间进行，因此其中的价格加成过程并不透明。
有接触过美国医疗保险的行业人士提到，由于是自由定价，药厂面向不同支付方、采购方时的折扣波动范围也非常大，甚至“同一款药从打一折到不打折都有可能”；对应到品种上，肿瘤免疫等生物药大品种、独家品种的议价权自然更高，这些“挪腾”空间更大、利润加成更高的药物，自然存在更多的降价余地。
因此，剔除中间商就成为特朗普实施新令的首要目标。12日晚的白宫发布会上，特朗普甚至直言，要彻底淘汰这些“无人知晓但盘踞了至少数十年的角色”。
只是，这些盘根错节的利益方角色，并不一定能够被轻易撼动。未来行政令执行，挤压的究竟是药企还是中间商的利润，可能是一个“比较复杂的博弈过程”。
首先，从执行角度，美国保险市场由商保主导，政府能够掌控的Medicare等政府医保覆盖的范围非常有限，还不足处方药市场的一半；况且，这涉及到一套已经成熟运转几十年的投保及理赔流程，改变支付一端未必能牵动全局。
另一方面，特朗普所称的“50%-90%”的降价区间也是一个博眼球的说法。“应该只针对极个别品种而言，且最终落地也有很大不确定性。所谓“最惠国”定价，其实并非由政府直接对药品确定限价，而是通过拉平与其它发达国家市场的药价达到降费目的，使美国不要成为‘药价孤岛’。所以政策本身也隐含着‘外升内降’的意思，让其他国家、尤其是发达国家经济体共同为创新埋单。”张骁认为。
在这个意义上，最惠国定价并非完全是一个负面结论，甚至在未来，可能赋予制药公司们更多与欧洲等发达国家议价的筹码。行政令签署后，默克、辉瑞、BMS等大型跨国药企股价有所回升，也能一定程度上说明资本市场的态度。
值得注意的是，本次降价针对的仍以欧洲等地的“同等发达国家”为主，尚未蔓延至中国等发展中国家。因此，国内创新药医保目录谈判的药价，短期内应不会受到影响。未来，若“最惠国定价”推广至中国等发展中国家，那可预见的是：大型跨国药企将会面临“选边站”的市场抉择，有可能会放弃中国医保市场，维持与美国的高价。
值得一提的是，除了最惠国定价和剔除中间商，特朗普格外提到另一点是，将进一步开放美国市场，“允许从其他国家合法进口价格实惠的药品”。国内医药行业因此有声音认为，这或许会利好兼具效率和成本优势的中国制药企业。
事实是否真的如此？
相比于跨国药企或美国本土公司，特朗普新令对中国医药企业的影响其实相对间接。
从品类来看，中国医药产品的出海中，创新药自然是最受关注的。美国等海外市场给予的高定价空间，的确让一些中国原研创新药在过去数年间成功实现商业化。比如，2024年，百济神州的BTK抑制剂泽布替尼在美销售额已达20亿美元（美国定价约为中国市场的16倍），占单品全球销售额的3/4；传奇生物的CAR-T产品西达基奥仑赛也即将跻身“10亿美元分子”的行列。
但整体而言，国内能直接出海销售的创新药还是极少数。截止去年底，中国在海外获批的原研创新药也不足20款。更多创新药进入海外市场的方式，仍然是与跨国药企或医药基金进行产品授权交易（BD）。
仅今年一季度，国内医药企业在海外的产品授权披露金额就超过360亿美元。
多位受访者一致认为，伴随着国内创新能力的提升和成本优势等因素影响，在数量上，国际买方对中国分子的需求量不会改变。此前的拜登法案出台后，中国新药管线的out license数量不降反升，在某种程度上也能说明这一点。只是在价格上，“不排除单笔交易金额规模缩减的可能”。
有创新药企人士提到，从BD角度，现有全球药品价值体系“基本是以能在美国卖高价来支撑的”，如果未来的终端药品销售价格要降低，当前在研药物进行现金流折现后的估值就会随之减少。
“短期来看，在创新药企还面临生存困境的当下，MNC的报价还能再支撑一阵子，长期影响则取决于新行政令的执行，以及MNC可能会如何调整报价策略等。”
另一方面，对于占比更高的生物类似药、fast follow类产品来说，情况或许会稍微复杂一些。这是因为除最惠国定价之外，还可能会掺杂一些关税“后遗症”影响。
张骁解释：“按照特朗普政府的想法，这类产品的生产最好都应回到美国本土，而这势必导致成本增加；最惠国定价的根本目的是降低医疗方面的支出，而通过中国、印度供应廉价产品进入美国市场可以增加竞争，有利于降低用药成本。两个诉求从根本上是矛盾的，而两者间的取舍可能会让事情变得比较tricky。”
一个难以忽略的现象是，特朗普既往的“提案”风格都颇具网红效应，往往在政策提出的早期颇为激进，但后续落地时又大打折扣。这一次的最惠国定价或许也无法免俗，其实际影响可能还要等30天后才能确定。